DEMANDE D’ADHÉSION

Le professionnel s’engage à respecter la charte du « Réseau Périnatalité Eure et Seine-Maritime » lors de son adhésion. Cette charte rappelle le respect du libre choix du patient, de son consentement éclairé à la prise en charge, de ses convictions et de celles de la famille, de son droit à l’information et à la transparence de ces informations vers les partenaires du réseau dans le respect du secret médical.Votre demande sera traitée dans les plus brefs délais.

Charte du réseau (2017) – cliquer ici

Formulaire en ligne

Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires.

Formulaire d’adhésion – cliquer ici

Formulaire papier

Fiche d’adhésion – cliquer ici

A télécharger et renvoyer complétée à votre convenance par :

Courrier : CHU-Hôpitaux de Rouen – Pavillon Mère et Enfant – Service de Pédiatrie néonatale et Réanimation – 1 rue de Germont – 76031 ROUEN cedex

Fax : 02 32 88 88 23

Courriel : reseaux.perinathn@gmail.com

Les informations recueillies à partir de ces formulaires permettent le traitement de la demande. Elles sont enregistrées et transmises à la coordination du « Réseau Périnatalité Eure et Seine-Maritime ».

Vous disposez de droits Informatique et Libertés sur les données vous concernant, que vous pouvez exercer en adressant une demande par le biais du formulaire « Gestion des données personnelles » – cliquer ici

Politique de protection des données personnelles du « Réseau Périnatalité Eure et Seine-Maritime » – cliquer ici

Rédaction : Catherine LÉVÊQUE (14/06/2016).

Mise à jour : Catherine LÉVÊQUE (25/05/2018).